건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 11일(목) 산부인과 병․의원이 심사평가원을 상대로 제기한 ‘태아 비자극검사(NST) 민원환불 소송’ 파기환송 후 상고심에서 심사평가원이 승소했다고 밝혔다.
이 사건은 2010년 3월 16일 S병원 등 4개의 산부인과 병․의원이 심사평가원을 상대로 87명의 수진자에 대한 과다본인부담금 6,131,500원의 환불처분을 취소하라고 소를 제기하여 1심(원고 패)→2심(원고 패)→3심(파기환송)→파기환송심(원고 패)→ 파기환송후 상고심(원고 패)을 거쳐 확정되었다.
1,2심에서 산부인과 병․의원은 비자극검사(NST)는 ① ‘신의료기술’에 해당하는 점 ②의학적 불가피성에 의한 ‘임의비급여’에 해당하는 점 ③개정고시를 적용하는 것이 신법우선의 원칙에 의할 때 타당하다는 점 등을 주장하였으나 배척되었고, 3심에서는 비자극검사가 예외적 임의비급여 인정요건을 충족하는지 여부에 대해 심리를 다하지 아니하였다는 이유로 파기환송 판결을 받았으나, 파기환송심에서 예외적 임의비급여 인정요건 사실을 입증하지 못하였고, 추가로 비자극검사가 본인의 희망에 의한 건강검진임을 주장하였으나 배척되어 패소하였고, 다시 상고하였으나 대법원은 상고이유가 없다고 판결하였다.
이로써, 2009년 3월 15일 이전 산부인과 병․의원에서 실시한 태아 비자극검사(NST)는 위법한 임의비급여로 확정되었다.
이번 사건의 최대 쟁점은 2012년 6월 18일 대법원 전원합의체판결(2010두27639, 2010두27646_병합)에 따른 2012년 8월 17일 파기환송 판결이었다. 전원합의체판결에서 제시한 예외적 임의비급여 인정요건의 충족여부가 핵심쟁점으로 떠오른 것이다.
그러나 산부인과 병․의원 측은 파기환송심에서 ①절차가 마련되어 있지 않거나 절차를 회피하였다고 보기 어려운 상당성, ②의학적 안전성․유효성 및 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성 ③진료의 내용과 비용에 대한 충분한 사전 설명 및 동의 등 예외적 임의비급여 인정요건 입증에 실패함으로써 심사평가원의 승소로 막을 내렸다.
비자극검사(NST) 소송은 산부인과 병․의원이 산전 진찰 시 관례적으로 태아 비자극검사를 시행하고 그 비용을 비급여(2009년 3월 15일 이전)로 산모로부터 받아 오던 중, 산모들이 동 검사가 요양급여대상인지 여부에 대해 심사평가원에 확인요청을 하면서 시작되었고, 2009년 6월부터 현재까지 소송 18건, 요양기관 37개소, 수진자 1,546명, 청구금액이 1억2천7백만원에 달하고 있다.
참고로 이번 판결은 '임의비급여 진료행위를 광범위하게 인정할 경우 건강보험제도를 형해화시킬 우려가 있어 그 인정은 엄격한 요건 하에 이루어져야 한다'는 종전의 판례를 재확인한 것으로 현재 진행 중인 나머지 16건의 NST 소송 판결에 영향을 줄 수있다.
<참고판례>
1. 대법원2013두1669, 2. 서울고등법원2012누26441, 3. 대법원2011두3524.
4. 서울고등법원2010누23721, 5. 서울행정법원2010구합12378
