전국의사총연합(이하 ‘전의총’)은 5월 7일 “잉여집단 국민건강보험공단의 방자함이 도를 넘었다”라는 제목의 논평에서 214억원을 들여 정보시스템 개선 사업을 시행하는 것은 건강보험업무와 무관한 사업으로 심평원의 심사업무를 차지하여 공단의 잉여인력 조정을 회피하려는 것이고,공단은 연수원 등 호화청사를 건축하면서 재정을 낭비하고, 동 사업을 총지휘하는 이사장은 구조조정이라는 소임을 망각한 채 건보공단 밥그릇 지키기에 매몰된 전형적인 보신형 관료로 폄하하면서 비방 논평을 발표하였다.
대한의원협회(이하 ‘대의협’)은 5월 8일 “차라리 건강보험공단 해체하라”는 제목의 성명서에서 단일 공보험인 공단은 거대 권력화로 요양기관 현지확인, 수진자조회로 의료기관을 불법자 취급하고, 이제는 진료비 심사까지 하겠다는 속내를 가진 공단은 해체되어야 하며,국민과 공급자의 요구를 만족시키고 그들에게 최소한의 선택권을 보장할 수 있는 다보험자 체제로 가야 한다는 성명을 발표하였다.
이에 대한 공단의 입장은 첫째, 공단이 통합급여정보시스템(소요예산 214억원)을 구축하는 것은 건강보험 통합이후 14년간 운영되어 온 노후화시스템을 현대화함과 동시에 심평원과 연계되는 자료의 코드체계 표준화, 건강검진 및 장기요양보험 등 15개 내부시스템과 연계, 경찰청․소방방재청 등 22개 외부기관과의 자료 연계, 진료비 지급과 관련된 자격점검 유형의 확대, 부당이득금·구상금 징수 등 급여사후관리 업무를 고도화할 수 있도록 개선하는 사업으로서 현행 시스템을 전면적으로 재설계하여 진료비 지급업무를 신속하고 효율적으로 처리하고, 부당·부정청구 발췌를 체계적으로 전산화하여 급여관리 업무효율성을 극대화하기 위한 것임을 주장한다.
둘째, 공단 자체사옥과 연수원을 건립하는 이유는 공단 시‧군지역 대부분의 사무실이 노후화된 상가 건물을 임차하여 민원환경이 매우 열악하고, 장애인 및 노약자 편의시설이 없을 뿐 아니라,노인장기요양보험과 사회보험 징수통합등 새로운 업무수행에 따른 사무공간 추가 확보가 필요하나 기존 임차건물에 공간이 없고, 지역내에 이전할 사무실 조차 없는 실정으로 임차환경이 열악한 농어촌 지사부터 단계적으로 추진하고 있으며,신축사옥은 정부 청사관리규정을 준수하고, 건축비용은 조달청 단가보다 낮은 비용으로 이사회 의결과 정부 승인을 받아 신축하고 있음을 설명한다.
연수원의 경우 13,000여명에 달하는 공단 직원과 요양보호사등 연관 직무수행자들에 대한 교육시설이 없어 각종 직무교육이나 전문교육 시마다 외부장소를 임차해서 사용하고 있어 교육시설 임차에 많은 비용이 소요되고 있는 실정이다.2014년도 교육계획은 54과정, 102회(295일, 123,886명)이다.
또한, 임차시기도 교육장 사정등으로 적기에 실시하지 못하는 경우가 많아 자체 연수원이 절실히 필요한 상황이었으나 제천시로부터 부지를 무상으로 제공하겠다는 제안이 있어서 정부의 건립 승인을 받아 공사를 진행 중이며,완공되면 건강보험, 장기요양보험등 사회보험 종사자와 보건의료 관련 기관들의 교육장으로 널리 사용될 수 있을 것이다.
셋째, 공단이 요양기관 현지확인 및 수진자조회를 하는 이유는 일부 부정직한 의료기관들의 부당‧부정청구를 방지함으로써 다수의 정직한 의사들을 보호하기 위한 것으로 일부 가입자와 요양기관에서 보험사기 및 사무장병원, 가짜환자 만들기등 거짓‧부당청구가 증가하고, ‘09년~’12년까지 연평균 40.3%씩 환수금액이 늘어나고 있는 실정이므로 부당청구등의 개연성이 있는 사안을 현지 확인하는 과정적 절차로서 반드시 필요한 실정이다.환수실적은 (‘09) 449억원, (’10) 547억원, (‘11) 1,240억원, (’12) 1,239 억원이다.
수진자조회는 본인 진료내역에 대한 알권리 충족과 부당청구 등을 방지하기 위해 실시하는 것으로 그 범위는 수진자 본인의 신청에 따라 부당청구 개연성이 있는 경우에 한하여 최근 진료분 위주로 최소한의 범위 내에서 제한적으로 실시하고 있으며,이는 보험료를 부담하는 가입자에 대한 필요 불가결한 서비스 절차로서 가입자를 대리하는 보험자의 당연한 의무이다.
넷째, 건강보험공단의 인력이 과다․비대하다는 것에 대하여 공단은 건강보험, 장기요양보험, 검진‧예방, 정부수탁사업(의료급여‧국가 암검진등)등 전국민의 건강과 관련된 폭 넓은 사업을 수행하는 기관이며, 인력은 건강보험 7,139명, 장기요양 2,997명, 통합징수 2,541명으로 총 정원이 12,677명으로 건강보험사업 인력은 ‘98년 통합 전 367개 다보험자 체제의 15,653명에서 2000년 통합후 현재까지 연속적으로 구조조정과 업무 전산화를 통해서 54.3% 감축한 7,139명으로 2012년 외부 조직진단 전문업체의 진단결과에서도 건강보험분야는 예방중심으로의 패러다임 전환, 장기요양분야는 치매특별등급 신설등 업무량 증가로 건강보험 1,225명, 장기요양 695명 등 총 1,920명이 부족한 것으로 진단된 바 있다.
특히, 장기요양의 경우는 2008년 처음 도입당시 수급자 17만명에 직원 수는 2,496명 이었고, 현재는 수급자가 38만명으로 2배로 늘었음에도 직원은 501명 증원된 2,997명에 불과함. 또한 금년 7월부터 치매특별등급이 시행되면 수급자가 5만명 이상 늘어날 예정으로 인력이 절대적으로 부족한 실정으로 과거 다보험자 체제 경험상, 단일보험자 체제에서 다보험자 체제로 변경될 경우 현재 보다 월등히 많은 인력이 필요할 것이다.
다섯째, 이사장은 건강보험제도의 지속가능과 보장성 강화를 위해 소득중심의 보험료 부과체계 개선, 진료비 청구‧지급체계 합리화, 급여구조 개선등이 필요하다고 인식하고, 취임 이후부터 현재까지 일관된 노력을 기울이고 있다.
전의총에서도 2011.11.16. 이사장의 이러한 문제의식과 해결의지에 대해 ‘전체적으로 환영한다’는 입장을 발표하면서 건강보험공단의 가장 큰 숙제는 ‘지속가능한 건강보험제도를 마련하는 것과 비효율적인 건보공단과 심평원의 구조조정도 병행되어야 한다’고 하였다.(전의총 홈페이지 논평 NO2)
공단은 건강보험의 지속가능성과 보장성 강화를 위해 실천적 건강복지플랜을 마련하여 ‘12.8.9. 정부와 국회에 건의하였고, 구체적 실천을 위해 다방면으로 노력하고 있고 건강보험 수입구조 안정화를 위해 불공정하고 불형평한 보험료 부과체계를 소득중심으로 개편하도록 건의하였으며, ‘13.7월부터 복지부에서 부과체계개선기획단을 구성하여 논의 중이다.
지출측면에서는 공단과 심평원에 분절된 현행 진료비 청구·지급체계로는 재정누수 방지가 불가능하므로 진료비 청구를 합리적으로 연계하여 공단은 보험자로서 재정관리 역할을, 심평원은 심사기관으로서 전문성을 다하도록 기능을 조정하고,대형병원과 동네의원간의 의료양극화 해소를 위해 급여구조도 함께 개선하여야 함을 같이 건의하였다.
또한, 급속한 저출산·고령화에 대비한 과학적 예방·증진사업을 위해 공단이 보유한 1조 3,034억 건의 방대한 빅데이터를 기반으로 ’12.6월에 ‘국민건강정보DB’를 구축하였다.
이를 토대로 ‘13.1월에 100만명을 표본 추출한 코호트 DB 등 3종을 연구용 DB로 구축하였고,서울대등 16개 기관에서 시범 연구사업을 추진하여 향후 국민건강증진에 활용가능한 분야 탐색과 DB상의 미비점을 보완하고, 금년 6월부터 표본DB에서 개인을 식별할 수 없도록 마스킹 조치를 한 후 연구자등에게 개방할 예정이며,연구결과물이 쌓이면 만성질환 진료비 감축에 크게 기여할 수 있을 것이다.담배폐해로 인한 진료비 지출은 제도 외적요인에 의해 발생하는 재정누수인데 지난 4.14일 제기한 담배소송은 빅데이터에 기반한 성과이다.
한편, 진료비 청구는 심평원에, 건강검진과 장기요양비용은 공단으로 청구하는등 청구체계가 각각이고, 상호 연계되지 않아 부당․부정청구가 만연해 있는 실정으로 ‘정도를 벗어난 현행 진료비 청구·지급체계’로는 재정누수가 상례화 되어 보장성 확대는 물론 건강보험이 지속가능하지 않다.
재정누수 현장사례를 조사한 결과, 무자격자 진료‧사무장병원‧보험사기‧산재환자 건강보험으로 은폐, 거짓‧부당청구 사례등 21개 유형으로 분석되었으며, 이러한 재정누수는 현행 진료비 청구․심사․지급․사후관리 체계의 허점을 이용해 발생하고 있다.
2013년 한해 공단에서 부정수급과 부당청구로 확인한 것만 해도 3,838억원이며, 확인하지 못한 누수 규모는 추정하기 조차 어려운 실정으로 공단과 심평원에 분절된 현행 진료비 청구·지급체계로는 재정누수 방지가 불가능하므로 이를 합리적으로 연계하여 제도화 한다면 부당․부정수급에 따른 보험재정 누수가 원천적으로 봉쇄되어 부정직한 의사나 가입자에게 돌아가는 진료비가 대다수의 정직한 의사들에게 돌아가도록 할 수 있음은 물론, 국민의 부담도 경감되는 등 선순환 구조가 될 수 있을 것이다.
여섯째, 공급자인 의료계와 보험자인 공단은 동반자 관계에서 지속가능한 건강보험제도를 만들기 위해 협력하고 소통하는 것이 상식이다.
건강보험 제도가 원활하고 효율적으로 운영되려면 재정의 부담과 급여, 수가등 주요 사항에 대한 의사결정 구조(거버넌스)가 합리적으로 이루어져야 하며 보험료를 부담하고 보험혜택(급여)을 받는 가입자인 ‘국민’, 가입자인 국민에게 보험급여를 제공하는 공급자인 ‘의료인’, 가입자로부터 보험료를 징수하고 재정을 관리운영하며 공급자에게 의료비를 지급하는 ‘보험자’, 건강보험사업을 주관하는 ‘보건복지부’ 등 4자가 상호 원활히 소통할 수 있는 구조를 만드는 것이 중요하다.
자치와 자율을 기본정신으로 운영되는 사회보험으로서 건강보험의 이념과 정신이 무엇인지 고민하면서 외국사례를 비교‧연구하여 합리적인 거버넌스를 도출할 수 있도록 이해관계자들이 합일점을 찾아내어야 건강보험의 지속가능성을 담보할 수 있을 것으로 의료계와 공단이 반목과 대립보다는 협력과 소통을 위해 노력하고, 합리적 의사결정구조를 도출하기 위해 가입자, 공급자, 보험자, 정부 등 공동논의할 것을 기대한다.
